Formulário de voluntário Chikungunya Informações Pessoais Nome Completo (Participante da pesquisa) * Data de nascimento * Endereço (Cidade): * Sexo * M F Responsáveis Legal Responsável (1): * Parentesco (1) * Telefone (1) * Responsável (2): * Parentesco (2) * Telefone (2) * E-mail: * Informações Adicionais Você possui algum problema de saúde? * Sim Não Problema(s) de saúde Você possui alguma doença relacionada à imunidade? * Sim Não Doença(s) Faz uso de algum medicamento diariamente? * Sim Não Qual(is) medicamento(s) Faz uso de corticoide? * Sim Não Qual medicamento usa e qual a dose? Iniciou o uso de algum novo medicamento ou aumentou a dose nos últimos 3 meses? * Sim Não Qual medicamento usa e qual a dose? Recebeu ou pretende receber alguma vacina (licenciada) dentro de 28 dias? * Sim Não Você está grávida ou pensa em engravidar nos próximos 3 meses? * Sim Não Participa ou tem planos de participar de algum outro estudo? * Sim Não Já contraiu CHIKUNGUNYA ou está em tratamento? Sim Não sei Não Quando? * Campos Obrigatórios ENVIAR
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